地域応援券申込みフォーム


    当店は次の事項について誓約し、「新居浜市プレミアム付き応援券」取扱店舗の登録と「地域応援券取扱店舗感染症対策給付金」の交付を申込みます。
    【注意】以下の内容をご確認の上、□にチェック(クリック)してください。




    事業者情報

    【必須】事業者名
    【必須】事業者名(カナ)
    【必須】代表者名
    【必須】代表者名(カナ)
    【必須】事業所郵便番号
    【必須】事業所住所
    【必須】Eメール
    【必須】Eメール(確認用)
    【必須】電話番号
    FAX番号

    店舗情報(消費者への取扱店案内のため、HPやチラシ等に掲載します)

    【必須】店舗名
    【必須】店舗名(カナ)
    担当者名
    担当者名(カナ)
    【必須】店舗郵便番号
    【必須】店舗住所
    電話番号
    FAX番号
    【必須】主な取扱品
    【必須】業種 【飲食店応援対象】

    ※店内に飲食を提供する常設設備(テーブル・椅子等 ※)がない場合は、小売業として扱います。※休憩の用を兼ねる客席を除く
    【必須】【共通応援券対象】


    小売・サービス・宿泊・タクシー業に該当する事業所が、その店舗内において飲食の提供を行うにあたり、飲食店応援券の取扱を希望する場合は、別途登録が必要となります。

    (例)【共通応援券登録】プレミアム雑貨店 【飲食店応援券登録】プレミアム雑貨店(カフェ)
    【必須】換金口座 金融機関名:

    本支店名:

    預金種別:

    口座番号:(数字7桁)

    口座名義(カナ):
    写真添付(口座)① 上記の口座がわかる写真を添付してください。

    【普通預金】(例)通帳表紙の見開き1ページの写真。銀行名・名義・口座番号が記載されている部分。

    ※上下に黒インクで印字がある場合は、上下両ページが必要です。

    【必須】【当座預金】(例)取扱金融機関が発行する「当座小切手手帳」表紙の写真。銀行名・名義・口座番号が記載されている部分。

    ※上下に黒インクで印字がある場合は、上下両ページが必要です。

    ファイル添付(5メガバイト以内、jpgまたはpdf形式に限る)

    写真添付(飲食業許可)② 飲食業の方は、飲食店営業及び喫茶店営業の許可証の写真を添付してください。

    ファイル添付(5メガバイト以内、jpgまたはpdf形式に限る)

    ページトップ